民族

本科注

冊學號

本科專

業名稱

籍貫

考生本人通訊地址

 所在單位名稱

聯  系

電  話

既往病史

（以上由考生本人如實填寫）

五

官

科

眼

裸眼視力

右

矯    正視  力

右         矯正度數

醫生意見

（簽字）

1.  眼科

2.  耳鼻喉科

3.  口腔科

左

左         矯正度數

其它眼病

色  覺檢  查

彩色圖案及編碼

單顏色識別

紅、綠、紫、藍、黃

耳

聽力

右            米

左            米

鼻

嗅覺

鼻及耳

竇疾病

顏面部

咽  喉

口腔

唇

門  牙

其它

外

科

身長

厘米

體  重

千克

皮 膚

醫生意見

（簽字）

淋巴

甲狀腺

脊 柱

四肢

關節

平跖足

其它

發 育 及

營養狀況

神 經 及

精    神

呼    吸

系    統

心 臟 及

血    管

腹    部

器    官

肝

脾

腎

其    它

化  驗  檢  查

（要附化驗單據）

血

ALT（轉氨酶）

尿

胸 部 透 視

檢       查

醫師簽字

其 他 檢 查

口吃

外貌異常

體 檢 結 論

負責醫師簽字             （蓋章）

體檢醫院意見

體檢醫院      年  月  日（蓋章）

復 審 意 見

復審單位簽字            （蓋章）

備       注